| 是 | 否 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Q1. 時常覺得情緒低落、煩躁、焦慮不安? | |||||
| Q2. 總是很急迫的想把每件事做到最快、最好? | |||||
| Q3. 最近經常感到緊張,覺得工作總是做不完? | |||||
| Q4. 覺得最近工作很有效率? | |||||
| Q5. 最近常覺得生活秩序或生活常規亂了,有失去控制的感覺? | |||||
| Q6. 最近時常覺得記性差,容易忘東忘西 | |||||
| Q7. 三餐用餐不固定,時常有一餐沒一餐,而且通常都需要快速解決? | |||||
| Q8. 明明已經很疲累,但睡前還在思考工作或人際相處上的事,一躺上床仍難以立即入睡? | |||||
| Q9. 最近有心跳快、心悸,或喘不過氣,覺得胸口悶的情形? | |||||
| Q10. 最近有莫名腹瀉、或是便秘的狀況? | |||||
| 總計得分:開始計算 | |||||
| 得分結果評量 | 
| 您的身心狀況良好,請繼續保持! | 
| 不良的習慣與緊湊的生活對正常生理功能與心理健康時常造成負面影響,建議您多留意自己的生活步調,並考慮到醫療院所做進一步的自律神經儀器檢查,由醫師幫您完整評估與診斷。 |